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辽宁医保目录信息查询,辽宁医保报销目录范围

日期:2019-06-03 09:40:04  查看:127次

国务院常务会议最近指出,我国将加快医保药品目录调整频率,把更多救命救急的抗癌药等药品纳入医保。这意味着,我国医保目录动态调整机制建设进入加速期,人民群众有望收获更多的幸福感。

我省2018版医保药品目录已经出炉,自2019年3月起执行。目录中西药甲类药品402个,中成药甲类药品192个,其余为乙类药品。

全省基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一按照药品目录支付医药费用。基本医疗保险基金支付药品费用时,区分甲、乙类,工伤保险和生育保险基金支付药品费用时不分甲、乙类。甲类药品全额纳入基金支付范围,按照有关规定支付费用;乙类药品由参保人员先行自付一定比例费用后,按照有关规定支付费用。对于目录外中药饮片的费用,基本医疗保险按照乙类药品及有关规定支付。

为便于全省异地就医结算,乙类药品个人先行支付比例全省原则上统一设为10%;统筹基金运行存在风险的地市,报省人社厅备案后,可将乙类药品个人先行支付比例设为15%。对于按照高值药品有关规定进行管理的药品,个人先行支付比例可提高到30%。对于乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品,省人社厅将结合实际,逐步调整此类药品的个人先行自付比例。

符合条件的治疗性医院制剂纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录支付范围,具体医院制剂品种另行颁布。国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物,参保人员使用且在公共卫生支付范围的,基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付。

辽宁省人社厅要求,各市要严格按照有关规定支付药品费用,不得以任何名义自行调整和另行制定规定,不得对门诊或住院治疗额外设立药品品种范围、使用限制和个人先行支付比例。医疗保险统筹基金支付药品目录内药品所发生的费用,必须由医生开具处方或住院医嘱,参保患者自行购买药品发生的费用,由个人账户支付或个人自付。

一、严格药品目录支付规定

(一)《药品目录》包括凡例、西药、中成药和中药饮片四部分。凡例是对《药品目录》的编排格式、名称剂型规范、限定支付范围等内容的解释和说明,西药部分包括了化学药和生物制品,中成药部分包括了中成药和民族药,中药饮片部分包括生药及炮制后的药材及饮片。

(二)全省基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一按照《药品目录》支付医药费用。西药部分和中成药部分采用准入法,规定基金准予支付费用的药品;中药饮片部分采用排除法规定了基金不予支付费用的药品。参保人员使用目录内西药、中成药和目录外中药饮片发生的费用,基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类,工伤保险和生育保险支付药品费用时不分甲、乙类。对于目录外中药饮片的费用,基本医疗保险按照乙类药品及有关规定支付。

(三)甲类药品全额纳入基金支付范围,按照有关规定支付费用;乙类药品设定个人先行自付比例,由参保人员先行自付一定比例费用后,按照有关规定支付费用。为了便于全省异地就医结算,乙类药品个人先行支付比例全省原则上统一设为10%;统筹基金运行存在风险的地市,可将乙类药品个人先行支付比例设为15%,需报省厅备案后实施。对于按照高值药品有关规定进行管理的药品,个人先行支付比例可提高到30%。对于乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品,省厅将结合实际,逐步调整此类药品的个人先行自付比例。

(四)将符合条件的治疗性医院制剂纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录支付范围,具体医院制剂品种另行颁布,目前暂按《关于印发定点医疗机构医院制剂目录的通知》(辽人社发〔2013〕9号)执行。

(五)定点医药机构征得参保人员同意,对临床医师开具的处方中的中药饮片进行专门单方加工炮制的药品费用,按照中药饮片有关规定支付。

(六)国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物,参保人员使用且在公共卫生支付范围的,基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付。

二、加强药品目录使用管理

(七)按照国家要求,实行省域范围内西药、中成药、医院制剂和中药饮片统一管理。各市要高度重视全省统一规范执行《药品目录》的必要性和严肃性,严格按照有关规定支付药品费用,不得以任何名义自行调整和另行制定,不得对门诊或住院治疗额外设立药品品种范围、使用限制和个人先行支付比例。

(八)推进全省社会保险药品代码信息统一管理。根据国家《社会保险药品分类与代码》行业标准和对照规则,全省建立统一的药品代码数据库,按照国家要求进行更新,具体管理和维护办法另行发布。各市应按照全省统一的药品代码数据库,及时更新本地经办信息系统,但不得修改药品代码数据库中的药品相关信息。各地在实际运行中如发现问题及时向省厅反应,确保《药品目录》的顺利实施。

(九)加强《药品目录》使用管理。各市应将定点医药机构使用《药品目录》情况纳入定点服务协议管理和考核范围,鼓励使用成本效益好的药品,对不合理用药、重复用药和药物滥用等问题,应明确管理措施,加大监督处罚力度。全面建立健全基本医疗保险医疗服务智能监控审核系统和社会保险药品使用监测分析体系,重点监测用量大、费用支出多且可能存在不合理使用的药品,监测结果以适当方式向社会公布。发挥药师作用,激励医疗机构采取有效措施促进临床合理用药。

(十)做好高值药品费用支付和管理工作。将部分临床必需、疗效确切但价格较为昂贵的高值药品纳入药品目录,是医保扶贫的重要举措。各市要高度认识此项工作的重要性,结合本地实际,采取分类管理办法,明确需“事前审查后方可使用”或其他需要严格管理的高值药品范围,完善定点医疗机构评估和责任医师处方,建立统一的事前审查规定制度。加强购药登记和处方审核,强化药品使用监管,促进合理用药、避免滥用。采取有力措施确保药物供给,对于定点医疗机构无法及时或全面供应药品的地市,应按照合理布局、适度竞争的原则,及时选择诚信服务等级较高、具备高值药品持续供药能力的定点零售药店作为高值药品定点药店,并纳入定点服务协议及实现联网结算。各市应在5月底前全面完成此项工作,并将药品范围、结算方式及定点供药等情况报省厅备案。

(十一)做好具有医保支付标准药品的执行工作。对于明确医保支付标准的药品,医保支付标准为医保基金和参保人员负担的全部费用;对于尚未明确医保支付标准的药品,暂按照辽宁省公立医疗机构药品招标采购确定的价格标准支付费用,具体管理办法根据国家统一部署另行制定。对于陆续上市的谈判准入药品的仿制药也属于《药品目录》范围,支付标准暂按仿制药实际市场销售价格或辽宁省公立医疗机构药品招标采购确定的价格标准执行,但不得超过相应谈判药品的支付标准。如仿制药规格与谈判药品不一致的,参照《国家发展改革委关于印发<药品差比价规则>的通知》(发改价格〔2011〕2452号)计算。

三、明确药品目录执行要求

(十二)《药品目录》自2018年6月1日起执行,《辽宁省人力资源和社会保障厅关于印发<辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)>的通知》(辽人社发〔2010〕15号)和《关于执行2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》(辽人社〔2017〕168号)同时废止。《药品目录》由省人力资源和社会保障厅负责解释。


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