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DRG付费改革须化解标准与系统两大难题

日期:2020-03-24 15:26:30  查看:75次

当前,作为深化医保支付方式改革的一项重要工作,我国DRG付费国家试点正在有序推进。

DRG(Diagnosed Rel at ed Gr oups),即疾病诊断相关分组,DRG付费是一种按病组打包的定额付费支付方式。一般先按照患者的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗程度等因素分为疾病诊断组,并以组为单位打包确定价格与医保支付标准。


为何选择DRG付费?控费合理 提升效率


DRG付费是目前国际上一种比较有效和先进的医保支付及管理工具,具有优于传统付费模式的优点。下面通过对当前较为通行的四种付费模式进行比较说明。

1.总额付费模式

在总额付费模式下,医保机构将特定参保人群的医疗服务承包给医疗机构,并遵循“超支不补,结余留用”的原则。这种付费模式的优点在于医保机构的支出相对稳定,有助于控制医保支出。然而,从医疗机构的角度分析,当疾病的治疗费用超出医保支付费用时,为了降低医疗支出,医疗机构可能会牺牲医疗质量,选择价格较低的药品,从而出现“劣药驱逐良药”的现象。

国际上,推行医保总额付费模式的代表国家之一就是泰国。2002年,泰国着手实施“30铢计划”,即参与该计划的患者到定点医疗机构,单次就医费用仅30铢(约合6元人民币)。由于门诊疾病以小病和常见病为主,个体差异较小,总额付费模式可以有效降低医疗费用。然而,在惠及国民的同时,总额付费模式的弊端也很快显现。为降低医保费用,泰国一些医疗机构开始逆向选择,导致大批治疗费用高昂的门诊慢病患者被医院拒之门外。

2.项目付费模式

项目付费模式是全球主流医保付费方式,即按服务项目(如门诊费用、X线检查、MRI检查、手术等)收取医疗费用。该模式的优点主要体现在透明度高和疗效显著。一方面,医疗项目明码标价,付费透明度较高;另一方面,医生受到项目提成的刺激,倾向于运用先进的治疗手段,包括一线的治疗用药和精密的手术仪器,以提供高质量的医疗服务。然而,在项目付费模式下,部分医疗机构趋利行为严重,过度医疗行为频发,导致医保支出居高不下。可以说,全球医保支付方式改革普遍将项目付费模式作为改革的靶点。

3.单病种付费模式

单病种付费模式是指医保机构针对不含并发症、相对单一的疾病制定费用总量标准,根据费用标准向医疗机构支付费用。单病种付费模式基于大量数据的汇总、清洗与计算,进而制定合理的医保支付标准,能较好地兼顾控费与效率。然而,单病种付费模式应用场景有限,未考虑并发症、患者年龄、性别、体质等差异性因素,存在一定局限性。

4.DRG付费模式

DRG付费模式是在单病种付费的基础上衍生出来的、更加科学合理的付费模式,它根据患者的年龄、性别、住院天数、疾病种类、严重程度、并发症等因素,将患者归入诊断相关组,经过综合分析与科学测算,提出合理的支付方案。在DRG付费模式下,每位患者均有专属的支付标准,可以在成本控制的基础上有效提升治疗效果。毕竟,医保的核心逻辑并非控费,而是在控费的前提下提升治疗效率。


推行DRG付费难在哪里?标准难形成 系统难搭建


DRG付费的科学分组基于信息系统的搭建,然而目前我国尚未建立统一的疾病诊断与手术操作标准库,这使得各地在推行DRG付费的过程中缺乏付费标准。从深层次分析,标准库的设立源于大量的病例数据,而我国普遍存在病历书写不规范和不完整问题,一定程度阻碍了标准库的顺利推进。

病案首页常见问题有:漏项、缺项、填写不准确;主要诊断不准确、其他诊断漏填、手术及操作项目漏填漏项;医师签名、科室及亚科漏项、缺项、填写不准确,其他管理项目漏填、不准确等。

再进一步分析,病历书写不规范和不完整的原因在于医生缺乏完善病历的动力。一方面,完善病历将增加医生的工作量;另一方面,DRG的付费标准可能限制医生的处方,影响医生收入。

作为国家确定的DRG收付费改革试点城市之一,福建省三明市在病案质量、医疗机构精细化管理、患者医疗保障待遇方面取得了较大成效,但也出现了一些问题,例如,次均门诊费用(即医疗门诊收入/总诊疗人次数)呈现“先降后升”趋势等。这些问题反映出DRG付费改革绝非一蹴而就,医保预付标准不统一、信息系统滞后等问题仍是阻碍DRG付费模式推行的难题。


DRG改革路在何方?信息建设、动态调整多管齐下


针对DRG付费模式凸显的问题,医保机构和医疗机构需要协同发力,建立完善的疾病标准动态调整机制。

第一,加强医保、卫生、社保等部门的合作与交流,建立健全医疗卫生体制,为DRG付费模式的实施夯实基础。第二,推动医院完善信息系统建设,结合临床数据修订医疗数据库。这一方面可参照我国药物警戒的发展路径,设立专人落实病案系统管理、病历填报等工作,利用数据赋能升级支付手段。第三,建立疾病标准动态调整机制,付费标准需结合区域经济、科技发展等因素动态调整,例如创新药物上市必然带来诊疗成本提升,而设立动态调整机制则有助于推动付费标准的科学性与合理性,更加精确地判断付费发展趋势。

随着我国医疗改革步入深水区,改革的重心将逐步扩展至提升医疗服务科学管理上,而DRG付费模式在宏观预算管理、资源分配和绩效管理中的推动作用,将大幅提升医疗服务科学管理水平。但DRG付费模式在我国的发展仍需探索。


(信息来源:中国医药报)

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